Здравеопазването е изключително важно за гражданите на една държава. То е от основно значение и за продължителността на живота на населението, както и за стандарта на живот. Някои държави успяват да организират тази система по-добре от други. Всяка здравна система функционира в рамките на ресурсите, с които разполага. Различните здравни системи са различно ефективни и това зависи не само от размера на ресурсите, които една държава заделя за здраве на собственото си население, а и от целенасочена и социално приемлива здравна политика, от ефективния мениджмънт на здравната система, гарантиращ осигуряване на безопасност, сигурност и удовлетвореност за пациентите.
Във всяка здравна система преобразуването касае налични (ограничени) ресурси в желани резултати, съответни на определените и поставените цели. Обемът на ресурсите – размер, количество, качество, зависи винаги от степента на икономическото развитие на страната и възможността на обществото да заделя „пари за здраве”. От това следва, че ефективността на управлението е от изключително значение – т.е. отношението на резултата (ползата) към ресурсите на дадена здравна организация.
Разнообразието на финансирането и разпределението на ресурсите е една от основните характеристики на системите на здравеопазване в света. Втората особеност на това разнообразие е начинът, по който финансовите отговорности се разделят между обществените власти и частните субекти. В света няма система, която да е изградена на основата само на един начин на финансиране, както и няма страна, в която да съществува пълна удовлетвореност на пациентите от механизмите на заплащане за медицинска и дентална помощ. Следователно в определенията за добре работещата здравна система влизат размер на вложените за здраве ресурси и стойностите на получените здравни резултати заедно с нивото на качеството на предлаганите услуги.
ВИДОВЕ ЗДРАВНИ СИСТЕМИ:
Съществуват четири основни типа здравни системи в света – модел „Бевъридж“, при който се осигурява здравна помощ за всички граждани, без значение на финансовото им състояние; модел „Бисмарк”, основан на базата на осигуряване от здравни фондове, модел „Кенеди”, според който здравеопазването е възложено на частния сектор и модел „Семашко“ която се характеризира с това, че е напълно безплатна за ползвателите на здравните услуги. Здравеопазването в Европа се характеризира с първите два модела, докато последният е разпространен главно в Азия и САЩ.
Моделът „Бисмарк“ е кръстен на пруския канцлер Ото фон Бисмарк, който е изобретил социалната система като част от обединението на Германия през 19-ти век. При този модел е характерно наличието на един или множество от осигурителни фондове, които са независими от организационна гледна точка от болниците и медицинските заведения, които предоставят здравни услуги. Обикновено се финансират съвместно от работодатели и служители чрез приспадане от заплати. Моделът „Бисмарк“ е характерен за Германия, Франция, Белгия, Япония, страните от Източна Европа, както и в известна степен в страните от Латинска Америка. Като цяло тази система има повече поддръжници в Европа. България също избра този модел на здравеопазването при реформата на системата през 1998 г. и създаването на Националната здравна каса, която управлява средствата, които се събират от здравните вноски.
Системата „Бевъридж“ е кръстена на името на Уилиам Бевъридж, дръзкия социален реформатор, който е проектирал Британската национална здравна служба. При тази система финансирането и осигуряването се извършва от една структура /правителството/ чрез данъчни плащания , т.е. процесите на финансиране и доставяне на услугата не са разделени и са напълно или частично свързани с една организация. Много, но не всички, болници и клиники са собственост на правителството. Някои лекари са държавни служители, но има и частни лекари, които събират своите такси от правителството. Тези системи са склонни да имат ниски разходи на глава от населението, защото правителството, като единствен платеца, контролира това, което лекарите могат да направят и това, което те могат да се зарежда. Най-голямата такава система е Националната здравна служба във Великобритания. Системата се прилага и в Скандинавските страни, Италия, Испания, Португалия и Гърция, както и Куба.
Модел “Кенеди”е смесена система с превес на частните структури в здравеопазването и здравното осигуряване. Въведена е през 60-те години на двадесети век. Липсва задължителното здравно осигуряване с единна национална система, обхващаща цялото население. Характерно е широко приложение на пазарните принципи. Всички осигурени лица заплащат средна вноска в зависимост от вероятността за настъпване на съответни здравноосигурителни сличаи. Ролята на държавата се свежда до гарантиране на медицинското обслужване на стари хора, социално слаби и ветерани от войната. Тази система е най-характерна за Съединените Американски Щати и Швейцария и част от Азия.
„Националния здравноосигурителен модел“ или така наречената система „Семашко“. Кръстена е на Николай Семашко – руски професор, лекар-интелектуалец и създател на здравноосигурителната система в СССР. Тази система има елементи и от двете Бевъридж и Бисмарк, но изключва възможността да има частни източници на здравеопазване. Държавата се явява монополист на здравния сектор. Тя използва доставчици на средства от частния сектор, но плащането идва от правителството. Това е напълно безплатна, но крайно неефективна здравна система. Тя е построена на принципа на универсалността, което ще рече че е достъпна до всеки пребиваващ в държавата, независимо от неговия социален статус и финансова обезпеченост. Всички здравни заведения са държавна собственост, а държавата плаща заплатите на професионалистите.Най-добрия пример за държава използваща такъв модел система е Канада. Тя е единствената страна от индустриално развитите, в която частното здравеопазване е напълно незаконно! Тук именно се крие и абсурдът в канадската здравна система и се намира едно от обясненията за неефективността й. Други две държави, които също са адаптирани към тази система са Тайван и Южна Кореа.
фиг. 1 Съпоставка на видовете здравни системи
| Модел | Финансиране | Доставка на услугите | Достъп до услугите |
| Бевъридж | Публично | Публична | Универсален |
| Бисмарк | Частно | Частна | Универсален |
| Семашко | Публично | Частна | Универсален |
| Кенеди | Частно | Частна | Не е универсален |
Нека разгледаме по-конкретно някои видове здравни системи в Европейски съюз:
1. Великобритания
Британската национална здравна служба е основния организатор на здравните услуги в Обединеното кралство. 8.4% от БВП се използва за здравеопазване. Здравеопазването е държавно. Разбира се има и частни болници, в които пациентите могат да си платят, но държавното здравеопазване е безплатно, макар че парите всъщност идват от данъци. С т.нар. National insurance number, което е национален осигурителен номер, всички работещи заплащат. Всеки гражданин е осигурен независимо от финансовото му положение. Съществуват 14 регионални здравни служби, 190 окръжни и над 90 семейни здравни служби, които осигуряват първичната помощ, а всички граждани са регистрирани при общопрактикуващи лекари. Това че британската здравна система е безплатна се явява и като нейния основен проблем. Тя се характеризира с много чакащи, сложна бюрокрация, ниска мотивация на здравните работници и всичко това отблъсква пациентите.
2. Франция
Във Франция имат универсална здравна система, която се финансира от гражданите, като вноската е на база доходите им. Здравното осигуряване е задължително за всички граждани и покрива 93% от публичните услуги. Вноската е 13.55% от заплатата, но огромната част – 12.8 на сто, се поема от работодателя, а за работника остават 0.75%. Така държавата успява да плати 70% от медицинските разходи на гражданите. Здравните каси са много, а собствеността им е и държавна, и частна. Една трета от болниците са частни и обикновено не се занимават със скъпо и сложно лечение. Франция е известна с две неща – огромните дефицити, които здравната й система трупа и огромните си разходи за лекарства – тя и Гърция държат първите места в Европа по разходи за медикаменти. Във Франция има три типа болнични заведения: държавни, частни с нестопанска цел и частни със стопанска цел. Държавните болници там са автономни и управляват собствен бюджет, като имат определен таван на разходите. Частните болници със стопанска цел основно се специализират в конкретни области и им се налага определен целеви размер на разходите
3. Германия
Германия има най-скъпата здравна система в Европа, но съвсем не във всички области на здравеопазването е номер едно. Използва се методът на „двойното финансиране”, т.е. капиталовите разходи се финансират от местното правителство, а текущите – от здравните фондове. Здравните разходи са 11 процента от брутния вътрешен продукт, което е значително над средния за Европа показател от 8,9. Законовата здравноосигурителна система е базирана на принципа на социална солидарност. В Германия здравното осигуряване също е задължително за всички, въпреки това 24% от разходите за здраве се плащат лично от пациентите. Държавната система покрива около 85% от населението.
Здравната система различава два вида осигуряване – законово и частно. При законовото осигуряване, размерът на вноските се изчислява според дохода, а при частното – осоновно според индивидуалния риск на заболеваемост. Гражданите могат да избират от 200 фонда. Германците внасят 8% от доходите си за здравна осигуровка, работодателите им внасят също 8%. За деца медицинските грижи са платени от държавата.
4. Италия
Haциoнaлнaтa cиcтeмa нa здpaвeoпaзвaнe нa Итaлия – CCH, e дъpжaвнa cтpykтypa, koятo ocигypявa нa цялoтo нaceлeниe нa cтpaнaтa бeзплaтни мeдицинckи ycлyги. 3a нyждитe нa здpaвeoпaзвaнeтo eжeгoднo ce paзxoдвaт 9.2% oт БBП. Ocнoвният изтoчниk нa финaнcиpaнe нa итaлиaнckoтo здpaвeoпaзвaнe ca cpeдcтвaтa oт дъpжaвния бюджeт, koитo ca oбщo 78.2% oт oбщия бюджeт зa здpaвe нa cтpaнaтa. Ocтaнaлитe 17.8% ca дoплaщaния oт пaциeнтитe. 0.9% oт бюджeтa ca cpeдcтвaтa oт дoбpoвoлнo мeдицинcko зacтpaxoвaнe и oщe 3.1% ca cpeдcтвa, пocтъпвaщи oт извъpшвaнe нa нecпeциaлизиpaни здpaвни ycлyги. Ocнoвнaтa чacт oт здpaвния бюджeт зa фopмиpa oт цeлeви дaнъци. Toвa e cпeциaлният нaциoнaлeн дaнъk въpxy пpиxoдитe нa koмпaниитe, koйтo e 3.9% oт дoбaвeнaтa cтoйнocт, a в няkoи oтpacли и 4.82%.Opгaнизaциятa нa здpaвeoпaзвaнeтo e нa 3 нивa – дъpжaвнo, peгиoнaлнo и мecтнo
5. Холандия
Холандия често е сочена като страна с почти перфектен осигурителен модел. Там действа системата на управлявана конкуренция. Процентът от БВП, изразходван за здравни грижи е 9,8%. Всички резиденти и тези, които се облагат с подоходен данък, са длъжни да закупят стандартен здравен пакет. Системата се финансира както от общовалидни за всички вноски, така и от ставките, удържани от заплатите. Тези вноски се определят от частните осигурители, като вноските за един и същ осигурителен пакет са еднакви, без да се вземат предвид възраст и здравен статут. Ставките при осигурените от работодател са 6,9% от годишния доход, докато при тези, които са на частна практика, и тези, които не получават помощи за безработица, ставката е 4,8%.
Болниците са основно частни, но държавата планира болничната мрежа и само тя може да разреши появата на ново лечебно заведение. Интересното е, че заплащането в тази страна е твърдо планово и извън логиката на здравното осигуряване – в доболничната и болничната помощ се получават заплати, без никаква връзка с извършената и отчетена дейност, а болниците получават само бюджети, отново без връзка с преминали случаи.
Два са основните фактори за добрите резултати на страната:
– множество здравно осигурителни фондове, които действат в условията на свободна конкуренция и независимо от осигурителите на здравни услуги
– наличие на добре структурирани организации на пациентите, които участват активно във вземането на решения на високо ниво заедно с професионалните лекарски организации
6. Швейцария
В Швейцария няма държавна здравна система. От 1994 година там действа универсална здравна система година чрез частни застрахователи. Здравната застраховка не е обвързана със заплатата. Гражданите могат да избират от различни частни планове, а тези, които не могат да си ги позволят кандидатстват за субсидия от държавата. Осигуряваните избират сред голям брой частни здравни каси (в момента те са около осемдесет) и могат всяка година да ги сменят, когато бъде обявен размерът на вноските им. Успехите на швейцарската здравна система се постигат с високи финансови разходи. Държавните разходи за здравеопазване като дял от БВП е сред най-високите в света – 10,7% и продължава да расте по-бързо от БВП. Механизмите за солидарност, прилагани в повечето европейски здравни системи, тук почти не съществуват. Поради липса на участие в здравното осигуряване от страна на работодателите, то не покрива заплатата в случай на отпуск по болест.
7. Дания
Данните сочат тази страна като здравен рай. Там системата се финансира от подоходните данъци. Средно обаче те са над 44%. Здравеопазването се управлява от Държавната служба по здравеопазване и подопечните й 16 областни съвета. Цялото население е обхванато в задължителното държавно здравно осигуряване, което покрива основните здравни услуги. Те са напълно безплатни, а гражданите имат свободен достъп до личния лекар или болницата.
В Дания основният механизъм за разпределение на ресурсите при финансирането на болниците се осъществява през националния бюджет. Болниците се финансират от местните съвети, които контролират дейността им и обикновено ги и притежават. В една област има по една централна голяма болница и няколко по-малки в общините.
8. Австрия
Благодарение на отличното медицинско обслужване австрийската здравна система е една от най-добрите в целия свят. . В Австрия здравната система се финансира в голямата си част от социално-осигурителни вноски и данъци, в една малка част и от частни средства, например такси за рецепти, самоучастие, заплащане на пари за дневен престой в болнични заведения или вноски от частни здравно-застрахователни фирми. За всички несамостоятелно заети лица съществува задължителната осигуровка. И голяма чест от самостоятелно заетите лица са задължително осигурени. Здравноосигурителната вноска е 7,65% от брутния доход и се поделя между работодател и работник. Максималният месечен осигурителен праг е 4650 евро. От тези вноски се финансират амбулаторното лечение и субсидията към Държавния здравен фонд. Има електронна здравна карта, т.нар. e-card, която се издава безплатно за всички подлежащи на социално осигуряване в Австрия и техните семейства (над 99% от населението).
9. Люксенбург
По-голямата част от населението на Люксембург се осигурява въз основана задължителното здравно осигуряване, което е разделено на 9 социални фонда „Заболяване“.Най-важната разлика в предоставянето на здравна помощ в сравнение с другите страни от ЕС е, че всички лекарски услуги се предоставят от независими практикуващи лекари. Финансирането идва главно от вноски в социалните фондове „Заболяване“, които се разделят по равно (50:50) между работодател и служител и представляват общо около 5% от брутния доход. Заплащането на болниците (обществени и частни) се извършва от бюджета на фондовете.
10. Гърция
В Гърция публичните разходи представляват 61 на сто от всички плащания за здраве. Паралелно с това обаче процентът от БВП, заделян за системата е 9.7% – над средния за ЕС, т.е. пациентите плащат от джоба си доста средства. Възможно е това да се дължи на доста странната организация на финансирането в тази страна. Там има задължително социално осигуряване, което се финансира от държавния бюджет и в по-малка степен – от здравни вноски на гражданите. Последните се осигуряват задължително в близо 300 фонда, които обаче не се избират свободно, а са по месторабота. Частният сектор е доста развит – той участва както във финансирането, така и в предоставянето на медицински грижи. Държавните болници се финансират основно от държавата и получават бюджети, а частните – от фондовете, като плащането е за ден престой, което провокира доста свръхразходи.
11.Турция
Здравеопазването в Турция има сложна структура, съчетаваща елементи на централизация и фрагментация. Управляващите и изпълнителните органи са много разнообразни по форма, структура, задачи и ефективност на работата им. Медицинските услуги се оказват от държавни, полудържавни и благотворителни организации, отношенията между които слабо се регулират. Великото народно събрание утвърждава петилетния план на развитие и отговаря за планирането и разпределението на финансовите средства в здравеопазването. Министерството обезпечава голяма част от първичната и специализираната медицинска помощ, както и цялата профилактична дейност. Финансирането се осъществява от три основни източника – правителствения бюджет, осигурителните вноски и отчисленията от парите, плащани на частни лекари. В болничния сектор 92,4% от леглата принадлежат на държавните учреждения.
12. Ирландия
Финансирането на ирландската здравна система е предимно държавно (около 78%). Около 13,5% се финансира чрез доплащане на услугите. Основната част от средствата се осигуряват чрез данъчното облагане и специална здравна вноска от 1,25% от брутния доход. Тук правото на безплатно или частично платено обслужване се основава на платежоспособността на гражданите и на разделянето им на две категории-35% спадат към Първа категория – групите с най-ниски доходи и те не заплащат за получаването на здравни услуги. Мнозинството от 65% се отнася към Втора категория и или заплаща направо, или участва в доброволното осигуряване. Финансирането на болниците се извършва под контрола на Здравните съвети. Доброволните държавни болници (главно учебните болници) се финансират пряко от Министерството на здравеопазването.
13. Белгия
Системата на здравното осигуряване в Белгия се гради върху задължително осигуряване на цялото население срещу малки и големи рискове. Наред с един държавен фонд съществуват пет взаимоосигурителни фонда с идеална цел, свързани с организации на религиозна или политическа основа. Медицинското обслужване се ползва с широка автономия, а здравните услуги се заплащат предимно директно. Системата е достигнала до свръхпредлагане на здравни услуги. Ролята на държавата се проявява в регулирането и отчасти финансирането на здравното осигуряване. Болничното обслужване се финансира директно от здравноосигурителните каси въз основа на бюджетен проект, който се изработва с оглед на легловия капацитет, дейностите от предходната година и специфични болнични характеристики. Около 35% от болниците са държавни, останалите са частни и собственост на здравноосигурителните фондове.
14. Испания
98.5% от населението на Испания се осигурява от обществената осигурителна система. 93% от тях се осигуряват от системата за задължително осигуряване, а 1% ( с най-нисък доход) получават помощи от държавата. 4.5%, главно държавни служители, се осигуряват по специална осигурителна система. Около 17% от населението ползуват допълнително доброволно частно осигуряване . До момента, 80% от финансирането се осигурява от държавата, чрез събиране на данъци, 18% е от здравноосигурителни вноски, поделени между работодателя и работника, а останалата част се финансира от други осигурителни системи.
Обществените болници към НЗС се финансират от предварително изготвен бюджет. Частните болници могат да участват в системите на Националното здравно оигуряване на базата на сключен договор или могат да събират свои средства. Цените на лекарствата са стриктно регулирани, въз основа на цените на материалите. Цените на лекарствата в Испания са сред най-ниските в ЕС.
15. Румъния
В Румъния, страната с най-нисък процент от БВП, отделян за здраве, има задължително здравно осигуряване като вноската е цели 14%, които се делят по равно между работодателя и работника, а населението се осигурява в една здравна каса. В Румъния, подобно на България, с данъци от централния бюджет се финансират около 20% от системата – публични услуги като спешна помощ и инвестиции в държавните болници. Здравната система е подобна на българската – касата поема подобен пакет, доболничната помощ е разделена на джипита и специалисти, а болничната мрежа е предимно държавна с големи и по-малки многопрофилни и специализирани болници. Плащанията също са като в България.
16. Чехия
Чехия има универсална здравноосигурителна система, която гарантира достъп до медицински грижи за всички граждани. Системата на здравеопазването в Чехия не е много добра. Имаме няколко каси, от които една е доминантна – около 75% от пациентите. Здравните заведения са 3 вида – държавни, акционерни дружества на отделните области и частни болници.